T/CAZG 019-2022 动物园动物病历书写规范

ICS 65.020.30
CCS B 65
团体标准
T/CAZG 019—2022
动物园动物病历书写规范
Specification for medical record of animals in zoo
2022 - 12 - 06 发布 2023 - 06 - 01 实施
中国动物园协会 发布

目 次
前言 ................................................................................. 2
1 范围 ............................................................................... 3
2 规范性引用文件 ..................................................................... 3
3 术语和定义 ......................................................................... 3
4 总体要求 ........................................................................... 4
5 病历内容的书写 ..................................................................... 4
5.1 病历首页 ....................................................................... 4
5.2 既往史 ......................................................................... 4
5.3 病程记录 ....................................................................... 4
5.4 治疗过程记录 ................................................................... 5
5.5 预防记录 ....................................................................... 6
5.6 其他记录 ....................................................................... 7
6 病历内容的表述与编排格式 ........................................................... 7
附 录 A （规范性） 病历记录表 ...................................................... 8
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T/CAZG 019—2022
前 言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规
定起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由中国动物园协会兽医工作委员会提出。
本文件由中国动物园协会管理工作委员会标准工作组归口。
本文件起草单位：北京动物园管理处、中国动物园协会、郑州市动物园、南京市红山森林动物园管
理处、沈阳森林动物园管理有限公司、上海动物园、广州动物园、唐山动物园、长春市动植物公园、大
连森林动物园有限公司、合肥野生动物园。
本文件主要起草人：夏茂华、张成林、于泽英、普天春、卢岩、刘金鹏、李莹、戴春阔、李同义、
陈蓉、胡玉苗、桂剑锋、邓长林、黄勉、李婧、刘畅、李茹、张志忠。
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动物园动物病历书写规范
1 范围
本文件规定了动物园动物病历书写的总体要求、病历内容和格式要求。
本文件适用于各类动物园动物病历记录的管理。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文
件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本文件。
GB/T 18635 动物防疫基本术语
CJJ/T 240 动物园术语标准
CJJ/T 263 动物园管理规范
LY/T 1959 陆生野生动物疫病分类与代码
LY/T 3111 动物园陆生野生动物疫病防控技术通则
T/CAZG 015 动物园动物化学保定操作规程
T/CAZG 008 动物园动物饲养管理规范
T/CAZG 021 动物园动物尸体处理规范
3 术语和定义
GB/T 18635、CJJ/T 240 、LY/T 3111、LY/T 1959界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
3.1
动物园动物病历 animals medical record in zoo
兽医在动物医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、音频、视频、切片等医疗记录的总和。
3.2
病历书写 medical records writing
根据病历专用的书写要求，撰写首页、病史、病程记录、治疗过程、预防记录等信息。
3.3
病程记录 progress notes
动物每次发病到转归期间，兽医对动物的病症、检测结果、诊断、用药等治疗过程进行的连续记
录。
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3.4
初诊记录 first visit record
动物每次发病后，兽医第一次对患病动物进行诊断和治疗的记录。
3.5
病历档案 medical records
动物死亡或转移后，整理完成所有病历内容而形成的档案。
4 总体要求
按照CJJ/T263 和T/CAZG 008 的要求，动物园应在动物出生后或引进本园后，为动物建立个体或群
体病历。在建立病历时，动物病历书写应遵守以下要求：
a) 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整和规范；
b) 病历应按时间先后顺序记录，直到该动物转移或生命终止；
c) 病历应由动物的主治兽医记录、签字；在主治兽医指导下由实习期、进修期兽医书写时，应由
主治兽医对病历内容进行审阅、修改并签名；
d) 患病动物病历书写，宜在当日治疗结束24 小时内完成，因故未完成时应在之后24 小时内据实
补记；
e) 各项医疗记录应包括动物个体/群体的基本信息，以便于各项记录的病历档案归档；
f) 动物转移后，应向转移单位提供病历档案复印件。
5 病历内容的书写
5.1 病历首页
病历首页内容应按附录A 中表A.1 的规定填写。病历首页中涉及动物个体信息的内容，应按T/CAZG
008 的要求填写。
5.2 既往史
引进动物应根据附带病历记录，或其他相关资料，按照录A 中表A.2 的规定记录过去曾患、现已痊
愈的疾病情况，包括疾病名称、主要症状、病因、治疗措施等。
5.3 病程记录
5.3.1 初诊记录
应按照附录A 中表A.3 的要求，对初诊进行及时记录。
5.3.2 续诊记录
应按照附录A 中表A.4 的要求，对初诊后再进行的续诊进行记录。
5.3.3 病程概况
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在病程结束后，应按照附录A 中表A.5 的要求，记录动物本次疾病发生、诊断、治疗过程中的病程
概况。
5.4 治疗过程记录
5.4.1 通则
在每次病程中，应对各种治疗进行记录，并将各类记录文件作为附件存入病程记录中。
5.4.2 输液治疗记录
输液记录应包括输液目的、药物及配伍、输液剂量、途径、部位和效果评价等。
5.4.3 手术治疗记录
5.4.3.1 手术方案
手术方案应包括手术目的、手术场所、手术时间、参加人员及分工、动物准备、动物保定措施、医
疗设备/器械、药品准备、手术术式及步骤、应急预案、术后护理要求等。
5.4.3.2 手术过程记录
手术过程的记录应至少包括：
a) 化学保定时间、保定药物、使用剂量、给药途径、效果及持续补充情况；
b) 开始手术时间，主刀、助手，手术部位、术部准备和切口大小；
c) 静脉通路部位，输入药物的名称、数量、速度、时间等；
d) 术毕器械及敷料的清点情况；
e) 手术中各项生理指征数据；
f) 应急发生及采取的措施和效果；
g) 手术结束时间，结果。
5.4.3.3 术后护理记录
术后护理记录应包括护理地点、人员、环境的温湿度，以及动物苏醒时间、术部情况、动物精神、
食欲、活动、大小便。
5.4.4 化学保定记录
如对动物进行化学保定，应按T/CAZG 015 的要求，选用适合的保定药物并记录。
5.4.5 病例讨论或会诊记录
患病动物治疗中，遇到疑难或重要治疗措施，兽医、饲养人员应进行病情讨论，或请专家进行会诊。
应按照附录A 中表A.6 的要求，对病例讨论或会诊进行记录。
5.4.6 护理记录
应由护理患病动物的饲养人员记录。可结合动物日志记录以下内容：
a) 动物护理方案及实施效果；
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b) 手术动物意识状况、伤口与引流情况等；
c) 动物的精神状态情况；
d) 患病动物每日的食物和饮水的摄入量、大小便排泄量，并做简要小结或总结；
e) 进行动物抢救的时间、抢救过程、抢救结果；
f) 动物死亡时间。
5.4.7 死亡报告
动物死亡后应首先按T/CAZG 021 的要求进行动物尸体解剖，并按要求完成剖解记录表。
动物园动物死亡报告应表述以下内容：
a) 病史和本次发病、治疗情况；
b) 尸体解剖主要病理变化；
c) 动物死亡后各项检测检查结果；
d) 死亡原因及进一步病因检查建议。
5.5 预防记录
5.5.1 驱虫记录
驱虫可按LY/T 3111 的要求实施，并应记录以下内容：
a) 驱虫时间、驱虫目的、驱虫兽医；
b) 药物名称、剂量、使用方法、厂家、批号；
c) 驱虫效果。
5.5.2 免疫接种记录
免疫接种可按LY/T 3111 的要求实施，并应记录以下内容：
a) 接种时间、接种地点、接种目的、接种兽医；
b) 疫苗名称、接种剂量、接种途径、生产厂家、批号；
c) 免疫反应。
5.5.3 隔离检疫记录
动物隔离检疫可按LY/T 3111 的要求实施，并应记录以下内容：
a) 隔离检疫动物基本情况；
b) 隔离检疫起止时间；
c) 隔离检疫期实施的检测项目和结果；
d) 隔离检疫期实施的免疫接种内容；
e) 隔离检疫期动物确诊疾病所进行的治疗，治疗过程应按本规范书写病历要求进行记录；
f) 主管兽医开具的检疫合格文书。
5.5.4 预防用药记录
动物疑似患有传染病时，应给易感动物投喂预防药物，预防疫病的发生和传播扩散；根据动物年龄、
体况、环境改变或换季可预防性用药。应记录以下内容：
a) 预防目的、预防日期；
b) 预防药物名称、剂量、使用方法、厂家、批号、来源；
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c) 预防效果评估。
5.6 其他记录
根据动物具体情况，还可记录与动物健康相关的其他数据，如体况、体重、换毛（换羽）时间、发
情、交配繁殖、饲养场地变换时间、因各种原因的转移时间和体检记录等。
6 病历内容的表述与编排格式
病历内容的表述与编排格式应遵守以下要求：
a) 使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔，蓝或黑色签字笔；
b) 使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
体征、疾病名称、药物等，准许使用外文；
c) 规范使用兽医学术语，词语规范、严谨，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句简练、通顺、
特点鲜明，标点正确；
d) 按照 LY/T 1959 的要求书写野生动物疫病名称；
e) 各种记录的开始顶格书写，书写结束时在下一行的右下角签全名；
f) 各项记录注明日期和时间，日期统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序；时间采用24 小
时计时制，记录到分；用阿拉伯数字书写日期和时间；
g) 使用国际符号书写度量衡计量单位，度量衡单位采用法定计量单位；
h) 病历书写过程中出现错字或错句时，用双线划在错字或错句上，保留原记录清楚、可辨，并注
明修改时间，修改人签名。不准许采用任何方法掩盖或去除原来的字迹；
i) 用文字处理软件编辑生成病历时，按照本文件的内容录入并及时打印。打印病历宜统一纸张、
字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求，主治兽医应
手写签名。已完成录入打印并签名的病历不准许修改。
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附 录 A
（规范性）
病历记录表
表A.1规定了病历首页记录内容。
表A.1 病历首页
编号：
中文名 学名
英文名 性别
动物个体单位编号 呼名
出生机构
（或野生捕获地）
出生时间（或野外捕获时间及估
计出生时间）
父本单位编号 母本单位编号
标记物 标记号码
标记位置 标记时间
来源机构 来源时间
谱系号 其他
是否群养无法区分个体 是□ 否□ 群养只数
饲养社群及社群变化记录
首页建立时间 建立人
备注
注：病历编号不重复。各单位宜使用动物个体单位编号作为病历编号。如不采用动物个体单位编号，各单位应统一规定
病历编号原则，宜将动物种类、性别、出生日期等信息包含其中，以便分类识别。
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表A.2规定了既往史记录内容。
表A.2 既往史记录
疾病名称
发病时间 转归时间
主要症状
病因
治疗措施
疾病名称
发病时间 转归时间
主要症状
病因
治疗措施
疾病名称
发病时间 转归时间
主要症状
病因
治疗措施
疾病名称
发病时间 转归时间
主要症状
病因
治疗措施
注：本单位新出生的个体不需填写既往史记录。本页既往史记录可添加更多记录。
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表A.3 规定了初诊记录内容。
表A.3初诊记录
饲养人员描述
动物精神： 饮食：
活动： 展出：
大小便： 异常持续时间：
饲养环境： 其他：
兽医临床询问
发病时间： 地点：
发病缓急： 前驱症状：
可能的病因或诱因
症状的部位 性质
主要症状
现病史
体况检查
发育 营养
体位 步态
皮肤 毛发
粘膜 体温
脉搏 呼吸频率
血压 其他
自然孔
触诊检查
全身浅表淋巴结 头部
颈部 胸部
腹部 生殖泌尿器官
脊柱 四肢
神经系统 其他
样品检测
仪器检查
初步诊断
鉴别诊断
治疗措施
护理措施及要求
主治兽医签名 日期
注1：主要症状是指症状部位、性质、持续时间及程度，各种症状出现的时间、特点及其演变过程。
注2：现病史指该动物本次发病以前健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系或与本次发病密切相关的疾病。
注3：初步诊断是根据询问、观察、检查结果，做出患病部位、病症、疾病原因等诊断。
注4：鉴别诊断指根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。
注5：护理措施及要求包括：治疗主要药物的种类、名称和使用方法；进一步采样检查名称、目的；护理措施。
注6：样品检测填写检测的项目，检验报告单需附后。
注7：仪器检查填写检查的项目，检查报告单需附后。
注8：治疗处方需附后。
注9：表格布局可调整。
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表A.4给出了续诊记录内容。
表A.4 续诊记录
记录内容可包括：
a) 动物精神状态、活动情况、饮水进食情况、休息、大小便等变化，好转或严重；
b) 进一步检查部位、样本采集检测、项目及使用的仪器设备（检验报告单需附后）；
c) 病情讨论或会诊的意见；
d) 治疗措施，包括药物及使用方式，输液治疗及注意事项；
e) 治疗处方需附后；
f) 手术治疗及注意事项；
g) 护理措施及要求，食物供给、环境温湿度、消毒等；
h) 抢救措施、经过、抢救结果，如死亡，包括死亡时间。
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T/CAZG 019—2022
表A.5规定了病程概况记录内容。
表A.5病程概况
发病时间 结束时间
转归情况 治愈 □ 好转 □ 死亡 □ 死因
病程持续天数 病程次数
保定方式
全身麻醉 □ 局部麻醉□ 其他麻醉□
物理保定□
手术名称
最终诊断
主要诊断
主要治疗措施
其他疾病
主治兽医签名： 日期：
注1：病程次数是指本次发病是该动物第几次发病，按每次病程发病先后时间顺序记录。
注2：手术名称应记录与主要诊断对应的手术名称。
注3：最终诊断是指本次病程结束后，主治兽医根据患病动物所做的各项检验检查、治疗、转归、手术情况、病理诊断
等综合分析得出的最终诊断。
注4：主要诊断只可填写一种疾病，是本次病程中对动物身体健康损害最大，重点治疗的疾病。
注5：其他疾病包括并发症和合并症。
注6：没有的部分填写“无”。
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T/CAZG 019—2022
表A.6给出了病例讨论或会诊记录的内容。
表A.6病例讨论或会诊记录表
讨论或会诊时间 讨论或会诊地点
主持人 记录兽医
参加人员
动物病情和诊疗简介
讨论意见
讨论结果
签名
主治兽医签名： 日期：
注1：讨论意见记录参加人员发表的观点，依发言顺序记录。
注2：讨论结果应包括进一步检验检查和治疗建议，或对治疗措施的补充建议。
注3：参加会诊的专家和主要参与人员应手写签名。