T/CAWAORG 032-2024 家庭医生远程与互联网健康服务规范

ICS 11.020
CCS C05
团体标准
T/CAWAORG 032—2024
家庭医生远程与互联网健康服务规范
Specification for the telemedicine and online health care of familydoctors
2024 - 12 - 25 发布2024 - 12 - 25 实施
中国老年保健协会 发布

目次
前言...........................................................................................................................................................II
引言......................................................................................................................................................... III
1 范围....................................................................................................................................................................1
2 规范性引用文件................................................................................................................................................1
3 术语和定义........................................................................................................................................................1
4 服务机构............................................................................................................................................................1
5 远程与互联网服务系统与平台........................................................................................................................ 3
6 服务内容............................................................................................................................................................3
7 服务质量控制....................................................................................................................................................9
8 安全与风险控制..............................................................................................................................................10
附录A （资料性）健康档案.................................................................................................................... 12
附录B （资料性）诺丁汉健康量表........................................................................................................ 14
参考文献..................................................................................................................................................16
图1 远程与互联网诊疗服务基本流程................................................................................................................5
图2 基于远程与互联网诊疗慢病管理基本流程................................................................................................7
图3 线下转诊服务流程....................................................................................................................................... 8
表A.1 健康档案................................................................................................................................................. 12
表B.1 诺丁汉健康量表..................................................................................................................................... 14
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II
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起
草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由中国老年保健协会提出并归口。
本文件起草单位：北京大学第一医院、河南省人民医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、首都
医科大学、平安健康互联网股份有限公司、上海市彭浦新村街道社区卫生服务中心、同济大学附属东方
医院、苏州市立医院、山东大学齐鲁医院、中华医学会杂志社、香港大学李嘉诚医学院、北京大学国际
医院、深圳市宝安区人民医院、深圳市前海蛇口自贸区医院、深圳市龙华区人民医院、北京西城区什刹
海社区卫生服务中心、杭州市上城区四季青街道社区卫生服务中心、北京全科在线科技有限责任公司、
家医（北京）健康管理有限责任公司、北京大学医学部全科医学发展研究中心。
本文件主要起草人：迟春花、王留义、方宁远、吴浩、杜雪平、赖光强、彭德荣、江华、黄敏、郭
媛、刘岚、吴汉骥、刘芳勋、吴华、孙沄、周海蓉、张丽娜、胡芳、刘赛男、杨吉巍。
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III
引言
基层卫生健康服务是国家医疗健康战略布局的关键基石，而家庭医生服务则是其中的重中之重，家
庭医生通过线上与线下服务相融合，可以在推动分级诊疗体系的构建与完善中发挥更大的作用。
当前，中共中央办公厅国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》、国家卫
生健康委员会等6 部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕
10 号）《互联网诊疗管理办法（试行）》(国卫医发〔2018〕25 号) 等一系列文件为家庭医生服务提
供了规范依据。随着互联网医疗的快速发展，这些相关文件对互联网诊疗的准入与管理提供了基本框架。
为了更好地落实相关政策文件，进一步改善家庭医生互联网服务流程、服务内容、质量控制、居民隐私
保护和信息安全等互联网诊疗相关环节，亟需一套全面且科学的服务标准来规范和引领行业发展。
本文件旨在填补现有规范的空白与不足，通过明确服务流程、内容、质量控制与安全保障等各个环
节，增强民众对家庭医生互联网服务的信任度，促进家庭医生签约服务的广泛推广与深入开展，进一步
推动分级诊疗制度的落地生根，优化医疗资源的合理分配，使基层医疗服务真正成为民众健康的坚实防
线。
本文件的创新性体现在多个方面。其一，在技术融合方面，将新兴的互联网技术与家庭医生传统服
务模式深度整合，提出了适用于多种互联网平台的统一技术框架，确保服务的稳定性与兼容性。其二，
在服务协同上，创新性地构建了线上线下无缝衔接的服务协同机制，详细规定了转诊过程中的信息共享、
患者交接等关键环节，提高了医疗服务的连贯性与整体性。其三，于患者体验优化层面，引入了以患者
为中心的服务设计理念，设立了患者反馈与评价的标准化渠道与指标体系，使家庭医生服务能够根据患
者需求不断优化改进，规范了家庭医生互联网服务的全新模式，为医疗健康行业的数字化转型提供了有
效范例。
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家庭医生远程与互联网健康服务规范
1 范围
本文件规定了家庭医生远程与互联网服务的服务机构、远程与互联网服务系统与平台、服务内容、
服务质量控制和安全与风险控制。
本文件适用于家庭医生远程与互联网健康服务。
2 规范性引用文件
本文件没有规范性引用文件。
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
家庭医生family doctor
家庭医生既可以是全科医生，也可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师、乡村医生及退休
临床医师。
注：以家庭医生为核心，组建包含护士、药师、医生助理、健康管理师等人员的团队，为居民提供综合性、连续性、
个性化的医疗卫生和健康管理服务，并与其建立长期稳定的签约服务关系。
3.2
互联网健康服务online health care service
为居民提供签订协议、健康评估和管理、健康咨询、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导、
慢病随访、互联网诊疗、转诊等服务。
3.3
居民健康档案resident health record
居民各类健康服务过程的规范、科学记录，贯穿整个生命过程，是满足居民自我保健和健康管理、
健康决策需要的基础信息资源。
注：居民电子健康档案指电子化的居民健康档案，是关于居民个人健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机
可处理的形式存在，由居民本人授权使用。
3.4
个人健康档案personal health record
个人健康档案包括个人健康标识、个人基本健康信息、卫生健康服务活动记录。
注1：个人健康标识是包括但不限于妇幼人群、老年人群、慢病或重点疾病、法定传染病、体重状况及血型等的标
识。
注2：个人基本健康信息主要包括人口学信息、社会经济学信息、紧急联系人信息、建档信息、家庭医生签约信息、
基础健康信息、医疗费用支付方式等内容。
注3：卫生健康服务活动记录主要包括服务时间、服务机构、服务类型、主要健康和疾病问题、医学报告、服务费
用等内容。
3.5
家庭健康档案family health record
家庭健康档案包括家庭基本信息、家庭成员信息和家庭主要健康问题。
3.6
互联网医疗online diagnosis and treatment
医疗机构以在本机构注册的医师为医疗服务团队，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢病复
诊和“互联网+”家庭医生签约服务的一种诊疗方式。
4 服务机构
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4.1 服务机构基本要求
家庭医生互联网服务应当由取得《医疗机构执业许可证》、并经卫生健康行政部门批准同意其开展
互联网诊疗和远程服务的医疗机构提供。
4.2 管理架构
提供家庭医生互联网服务的医疗机构应设立包括负责人、医疗专业团队等管理架构。
4.3 人员与机构
4.3.1 负责人
负责人负责制定服务方针、保障服务质量和运营效率，确保家庭医生遵守医生基本道德规范和相关
法律法规，以人为中心协调资源为居民生命周期的各阶段提供个体化健康照护服务，维护居民整体健康。
4.3.2 医疗专业团队
4.3.2.1 互联网家庭医生团队
4.3.2.1.1 互联网家庭医生团队负责为居民提供健康管理，互联网诊疗，连续性管理，线下转诊等服
务。
4.3.2.1.2 家庭医生团队应至少包括以下基本成员：
a)全科医生或具备全科医学服务能力的执业医生；
b)医生助理。
4.3.2.1.3 家庭医生团队宜根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，包括但不限于：
a) 专科医生；
b) 护士；
c) 药师；
d) 健康管理师；
e) 心理咨询师；
f) 康复治疗师；
g) 社会工作者。
4.3.2.2 居民服务团队
居民服务团队负责接收和处理居民咨询、回馈和投诉，提供预约协助，确保良好的居民体验。
4.3.2.3 服务质量控制团队
服务质量控制团队实施持续的服务质量监控，对服务流程、医疗行为、处方开具等环节进行监督检
查。
4.3.2.4 培训团队
培训团队收集和分析服务过程中的问题，对各团队成员进行服务质量和服务规范的培训，提升团队
的专业能力和服务水平。
4.3.2.5 技术支持团队
技术支持团队包括系统管理员、软件开发人员等，负责系统的日常维护、数据安全和功能更新。根
据国家相关要求，确保互联网诊疗的信息系统运行稳定、安全和高效，包括但不限于能连续、准确、系
统、全过程、全留痕，分析、反馈、预警医疗质量和管理等。
4.4 教育与培训
4.4.1 家庭医生持续职业发展
4.4.1.1 医疗机构应协助和督促家庭医生通过有计划、有目的、持续地主动学习和系统实践，从深度
和广度上不断维护、发展和拓宽其专业及专业相关的知识、技能和素养。
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4.4.1.2 提供互联网服务的家庭医生持续职业发展应包含且不限于以下学习方式：
a) 参加医学继续教育项目学习；
b) 可验证的自我学习，包括病例讨论、小组学习、参加专项培训等；
c) 参与临床质量控制、督导结果反馈与改进；
d) 开展临床医学及互联网医疗相关的临床研究；
e) 其他有效的主动学习方式。
4.4.1.3 互联网家庭医生持续职业发展主要学习内容应包含且不限于以下内容：
a) 职业道德与专业素养；
b) 互联网医患沟通与人际关系维护；
c) 互联网诊疗服务技能；
d) 健康照顾与健康管理；
e) 利用和协调相关资源；
f) 家庭医学拓展能力；
g) 互联网技术；
h) 安全合规培训。
4.4.2 非临床从业人员培训
4.4.2.1 应组织行政管理人员、医疗辅助岗位人员接受其岗位所需的培训，如：计算机课程、软件程
序使用、急救知识、虚拟社区管理、医学术语培训、医疗业务接待、交叉学科的培训等。
4.4.2.2 应组织家庭医生或其他人员给予以下相关内容的培训：健康档案管理系统使用、预约程序的
使用、常见互联网紧急情况的识别与处理、信息机密要求、互联网健康服务政策和流程、医疗紧急情况
的识别等。
5 远程与互联网服务系统与平台
5.1 远程与互联网咨询系统
远程与互联网咨询系统应支持文字、语音或电话、视频咨询，为居民提供友好的交互界面和稳定的
通信技术。
5.2 电子健康档案系统及家庭医生签约系统
电子健康档案系统及家庭医生签约系统，应能够存储居民授权同意的健康数据和问诊咨询、就诊记
录，支持数据分析，帮助医生提供个性化服务。
5.3 就医管理系统
就医管理系统应能够实现互联网就医预约管理，包括预约就诊、预约住院、预约陪诊、提醒通知等
功能，建立功能完善的医生（护士、药师）互联网诊疗及网约照护、药事服务系统、诊后健康管理系统，
会诊、转诊系统，提高服务效率和居民满意度。
5.4 药品物流配送
应与符合条件的药品配送服务商合作建立药品物流配送体系，为居民提供安全的、全程溯源的药品
快速配送服务。
5.5 人工智能辅助系统
人工智能辅助系统应能够：
a) 协助家庭医生高效收集居民健康信息、疾病史，根据知识库内容，快速识别疾病模式，为医
生提供辅助决策，提高诊断准确性和治疗效果；
b) 根据居民的健康档案，协助家庭医生制定健康管理计划、完成居民随访等；
c) 提供健康资讯、健康自测的功能。
6 服务内容
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6.1 建立和维护健康档案
6.1.1 家庭医生应构建全面而详细的个人和家庭健康档案，并将其应用于居民互联网诊疗服务和个性
化健康管理服务。
6.1.2 家庭医生团队应对服务对象的个人和家庭健康档案的完整性和准确性负责，并动态更新，居民
个人和家庭健康档案可以通过问卷录入、智能设备同步、电子病历同步以及医生和助理手动更新等方式
建立，并保持动态更新。
6.1.3 健康档案见附录A。
6.2 远程与互联网诊疗服务
6.2.1 一般要求
家庭医生团队通过互联网问诊系统，为居民提供诊疗服务，包括但不限于健康咨询、疾病诊断、报
告解读、药物咨询等。
6.2.2 互联网诊疗服务内容
家庭医生应与居民充分沟通，以了解就诊的原因、想法、担心、关注问题及期望等，采取医患共同
决策，必要时确定诊疗方案，提供健康指导等，包含但不限于以下内容：
a) 疾病诊疗：对居民表述的症状，结合健康档案和居民提供的检查报告进行分析，提供疾病诊
疗建议，有需要时则开具处方，并根据病情的严重性和紧急性，判断是否需要转诊或线下就
医服务。
b) 健康咨询：提供针对日常健康问题的专业咨询，如营养、运动、生活习惯等，对特定健康状
况（如糖尿病、高血压等）提供管理建议和生活方式调整指导。
c) 检验检查报告解读：对检验检查报告中的各项指标进行详细解读，分析结果中的异常指标，
指出可能的健康问题，提供个性化的健康管理建议，包括饮食、运动、生活习惯调整等，以
及必要时的进一步检查或治疗。
d) 药物咨询：提供药物使用和与不良反应相关的咨询。
6.2.3 远程与互联网诊疗服务基本流程
6.2.3.1 远程与互联网诊疗服务基本流程如下：
a) 居民提交主诉；
b) 核对身份信息；
c) 建立/ 查询居民健康档案，了解居民既往相关信息（症状、体征、诊疗经过等）；
d) 评估病情严重程度；
e) 根据病情判断是否有如下情况：
1) 是否需要互联网其他专科进行诊疗，如是则安排转诊，否则继续问诊；
2) 是否需要线下就医，如是则安排线下就医，否则继续问诊；
3) 是否需要进行慢病管理，如是进入慢病管理流程，否则继续问诊；
f) 提供疾病咨询、健康教育，给出治疗方案和自我健康管理建议；
g) 问诊结束后根据居民实际情况安排随访，如随访后居民仍需继续问诊，则重新提交主诉。
6.2.3.2 远程与互联网诊疗服务基本流程见图1。
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图1 远程与互联网诊疗服务基本流程
6.3 连续性健康管理服务
6.3.1 一般要求
6.3.1.1 家庭医生应根据居民健康档案中的个人健康标识、健康体检结果、现病史、过敏史、暴露史、
既往史、家族史等健康相关信息，结合专业的评估模型，分析健康风险，识别高风险人群，进行相关疾
病筛查；对于发现健康问题的居民及时进行干预，给出合理的健康建议，以及相应的治疗方案。
6.3.1.2 家庭医生应根据不同健康风险分类指导，开展针对性的健康干预和管理。
6.3.2 健康评估
6.3.2.1 疾病筛查与诊断
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应根据居民的健康档案信息，包括但不限于既往病史、家族史、生活方式、血压、血糖、血脂及其
他辅助检查结果等，对居民的现患疾病尤其是各种慢病开展早期筛查和诊断。
6.3.2.2 疾病风险评估
应根据居民的健康档案信息，结合风险评估工具，如心血管疾病风险评估模型、糖尿病风险评估问
卷等评估其患各种常见疾病如心血管疾病、糖尿病、癌症等的风险，为居民提供个性化的疾病风险评估
报告。
6.3.2.3 健康状况综合评估
6.3.2.3.1 应通过问卷测评如诺丁汉健康量表和问诊沟通等方式，对居民的身体、心理和社会适应能
力等方面进行综合评估。诺丁汉健康量表见附录B。
6.3.2.3.2 评估内容可包括生理功能（如活动能力、睡眠质量、饮食情况等）、心理健康（如情绪状
态、压力水平等）、社会功能（如家庭关系、社交活动等）。
6.3.3 健康教育
应根据居民的健康状况和需求，提供个体化的健康教育服务，并为有需要的居民提供疾病自我管理
的知识和技能指导。
6.3.4 生活方式干预
应通过以下方式进行生活方式干预：
a) 饮食指导：根据居民的健康状况和营养需求，制定个性化的饮食计划。对于患有特定疾病的
居民，如糖尿病、高血压等，提供相应的饮食宜忌和建议。
b) 运动指导：为居民制定适合其年龄、身体状况和兴趣爱好的运动计划，对于老年人或患有慢
病的居民，提供适当的运动方式和注意事项指导。
c) 戒烟限酒：向居民宣教吸烟和过量饮酒的危害，提供戒烟限酒的方法和建议。对于有戒烟或
限酒需求的居民，提供相应的支持和帮助。
d) 心理疏导：关注居民的心理健康，对于存在心理问题的居民，如焦虑、抑郁等，提供心理疏
导和支持。建议居民通过放松训练、冥想、社交活动等合适的方式缓解压力，保持良好的心
理状态。
6.3.5 健康监测
6.3.5.1 应指导居民定期于线下医疗机构监测健康状况，包括测量血压、血糖、血脂等生理指标，以
及进行心肺听诊、腹部触诊等体格检查。
6.3.5.2 应根据居民的健康状况和疾病风险，确定健康监测的频率和项目。对于高危人群或患有慢病
的居民，增加监测的频率和项目。
6.3.6 连续性健康管理
6.3.6.1 家庭医生应对签约居民提供连续性健康管理服务。
6.3.6.2 互联网连续性健康管理服务的内容应符合国际通用“5A”管理模式的基本框架，制定以人为
中心的健康管理服务。
注：“5A”管理模式包括：评估（Assess），评估患者的生活方式、信仰和行为改变的动机等；建议（Advise）：
就生活方式的健康风险和益处提出建议，并针对患者的社会背景、生活阶段和心血管疾病风险提出个性化建议；
同意（Agree）：通过医患共同决策，以及了解患者的社会背景和生活阶段，就行为改变的目标达成一致；协
助（Assist）：协助患者确定解决方案和执行步骤，解决行为改变的障碍；安排（Arrange）：根据患者需要
安排转诊和资源，并采取后续行动（如随访）以监测目标实现的进展。
6.3.7 慢病管理服务
6.3.7.1 概述
慢病管理服务包括慢病稳定期人群和慢病合并并发症人群管理。
注1：慢病定义：慢病是慢性非传染性疾病（NCDs）的简称，而是对一组起病时间长、一旦发病即病情迁延不愈的
非传染性疾病的概括性总称。
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注2：慢病预防：通过健康体检及健康档案筛查识别慢病高危人群，降低发病风险，延缓发病时间。
注3：慢病管理：连续动态监测慢病患者的症状和和主要指标，对慢病及其并发症预防、筛查、治疗和康复。
6.3.7.2 慢病管理服务基本流程：
6.3.7.2.1 慢病管理服务基本流程包括：
a) 通过健康档案、健康咨询、健康体检发现慢病风险；
b) 通过制定健康管理计划、制定中医体质调理、制定专项检查计划等方式，为居民进行慢病管
理；
c) 通过定期随访，判断居民计划执行情况和指标控制情况，如指标得到控制，则安排阶段性健
康检查，预防和控制指标；如指标未得到控制，则给出治疗和用药方案，并继续进行定期随
访，了解是否存在不良反应及指标是否不稳定；
d) 如多次指标异常或者严重异常，或出现持续药物不良反应、出现新并发症等异常情况，为居
民安排线下转诊，并制定诊后康复计划，继续安排定期随访。
6.3.7.2.2 基于远程与互联网诊疗慢病管理基本流程见图2。
图2 基于远程与互联网诊疗慢病管理基本流程
6.3.7.3 慢病稳定期人群管理服务
对于慢病稳定期，家庭医生应定期随访，了解居民指标情况，对居民进行长期管理。
6.3.7.4 慢病合并并发症人群管理服务
对于慢病人群发生急性并发症或新出现慢性并发症或原有并发症加重，以及发生严重药物不良反应
事件时，家庭医生应及时安排线下就诊服务，线下就诊完成后主动关怀并将线下就诊情况更新至健康档
案，持续随访了解居民并发症及用药情况，制定居民康复计划，并发症稳定或无用药不良反应后，进入
慢病稳定期管理。
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6.3.7.5 随访频次要求
每年应不少于4次随访。
6.4 转诊服务
6.4.1 转诊服务要求
6.4.1.1 应依据居民病情的实际需求给出就医方案，在条件许可的情况下，给出转诊建议。
6.4.1.2 应协助预约挂号、预约床位等服务。
6.4.1.3 家庭医生团队应于患者转诊后，及时联系接受转诊治疗的服务对象，掌握其健康状况。
6.4.1.4 转诊诊疗结束后，家庭医生团队应跟进服务对象的诊疗详情以及健康恢复状况并更新健康档
案。
6.4.2 线上转诊
在必要时，家庭医生应进行相关专业及机构线上转诊。
6.4.3 线下转诊
6.4.3.1 在必要时，家庭医生应建议居民进行线下就诊，并协助居民落实线下就医。
6.4.3.2 线下转诊服务基本流程包括：
a) 居民需线下进行就医；
b) 线上创建预约挂号单；
c) 协调线下医院，确定就诊时间、就诊科室、就诊医生；
d) 了解居民是否需要陪诊或住院，如需要则协调陪诊人员或预约床位；
e) 就诊前提醒居民就诊；
f) 居民完成线下就医后随访了解就医情况和恢复情况，更新健康档案；
g) 根据实际情况安排随访。
6.4.3.3 线下转诊服务流程见图3。
图3 线下转诊服务流程
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6.5 年度健康总结
每年应通过健康档案对使用者的健康情况作出年度总结，并开启下一年度健康评估和健康管理。
7 服务质量控制
7.1 基本要求
7.1.1 应按照国家卫生健康委员会相关医疗规定进行质量控制，维护居民权益。
7.1.2 应制定医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对
诊断、治疗、照护、药事、检验检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平。
7.2 服务质量控制内容
7.2.1 互联网问诊质量控制
应采取抽查审核的方式，重点关注咨询过程中医生的问诊能力以及医疗合规操作的执行情况。
7.2.2 病历及健康档案质量控制
应按照《电子病历基本规范（试行）》等相关文件要求，采取抽查审核的方式，进行电子病历考核，
对存在问题的电子病历进行整改和培训。
7.2.3 处方质量控制
7.2.3.1 应按照《处方管理办法》等相关文件要求，实行处方审核机制，处方经药师审核合格后方可
生效。不得在互联网上开具麻醉药品、精神类药品处方以及其他用药风险较高、有其他特殊管理规定的
药品处方。为低龄儿童（6 岁以下）开具互联网儿童用药处方时，应当确定患儿有监护人和相关专业医
师陪伴。对于不符合规定的电子处方予以必要的退回修改或作废操作，确保电子处方的质量与安全。
7.2.3.2 应加强药品监督管理，贯彻落实药事法规，如有提供药品配送服务的互联网医疗机构，则对
药品在医疗机构流通的全过程实行监督检查，依法购药，依法管药，依法用药。
7.2.3.3 居民在平台获得处方后，应在正规途径获得药品，并得到相应的用药指导。
7.2.4 服务过程质量控制
问诊或咨询服务结束后24小时内，应向居民发送服务满意度调查问卷，居民根据服务体验完成满意
度打分和意见回馈。收集并分析居民回馈，定期向服务团队回馈结果，制定改进措施，持续质量改进。
7.3 服务质量控制监测指标
7.3.1 互联网服务质量监测指标体系
应对家庭医生服务质量进行考核，包括签约数量、接诊率、建档率、服务内涵、服务知晓率、续约
率等，还包括（但不限于）：
a) 应答时效：医生的应答时间，即：居民提交咨询到医生回复的时间；
b) 诊疗准确性：通过对诊疗过程和电子病历抽检，评估医生的诊疗准确性及病历书写合格率；
c) 居民满意度：通过居民的满意度调查评估服务质量和居民忠诚度；
d) 健康档案管理：检查评估健康档案记录的详细度、及时性和准确性；
e) 疾病控制率：通过居民健康档案记载的数据（血压、血糖、血脂等），评估疾病控制率等指
标。
7.4 服务质量控制措施及不良事件管理
7.4.1 服务质量控制措施
7.4.1.1 应用居民相关数据进行质量控制，例如：健康管理进度安排、获取服务的路径，以及高血压、
糖尿病、血脂异常、肿瘤患者及烟草依赖等慢病患者的管理等。
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7.4.1.2 应开展持续质量改进工作，通过回顾实践数据对互联网健康服务的构架、系统、流程做出改
进，提高安全和质量水平。质量改进工作包括提高健康档案质量及病历书写质量，改善居民投诉处理的
方式，对居民回馈信息及时响应等。
7.4.2 居民满意度评价结果管理
应对居民满意度评价结果进行分析和应用，同时进行差评案例分析，提出整改建议。
7.4.3 医疗投诉和异常事件管理
7.4.3.1 应对于医疗投诉和异常事件进行系统化管理，定期统计投诉情况，统计结果应进行归因分析，
形成持续改进方案并实施。
7.4.3.2 医疗服务不良事件和药品不良事件，应按照国家有关规定和管理要求及时上报。
8 安全与风险控制
8.1 居民身份确认
8.1.1 居民注册或首次使用服务时，在知情同意之下，可通过人脸实名认证，登记签约居民的真实实
名认证信息。
8.1.2 居民在就诊过程中，例如登陆系统、服务预约、互联网问诊时，通过密码或短信验证，进行身
份验证。
8.1.3 医生在开具处方、填写病历、更新档案、安排线下就医时，需通过居民姓名，联系方式等信息
确定居民身份，以确保相关居民信息和服务绑定至居民本人。
8.2 居民隐私保护
8.2.1 制定和实施隐私保护策略
应制定清晰、透明的隐私保护政策，明确数据收集的目的、使用和共享的方式。隐私政策需透明公
开，确保居民能够容易地获取和理解。
8.2.2 隐私数据安全
依据《医疗卫生机构网络安全管理办法》、《信息安全技术健康医疗数据安全指南》等规范性文件，
应仅收集提供必要医疗服务所需的最少量的个人资料，通过数据加密、访问控制等措施，确保居民的隐
私数据安全。
8.2.3 居民隐私权利保障
应建立机制以快速有效地响应居民关于隐私的查询和请求，允许居民访问、更正或删除他们的个人
资料。
8.3 临床风险管理
8.3.1 明确管理流程
常规检测流程应能够确认和报告日常互联网健康服务中可能出现的错误或者已经出现的错误。
8.3.2 错误检测与复盘机制
应建立标准化的错误检测和报告机制，确保所有团队成员能够及时识别和报告日常互联网健康服务
中可能出现的或已经出现的错误。对潜在的风险行为或非常规操作进行记录和评估，防止可能对居民造
成伤害的事件发生。对已出现的问题需进行彻底调查复盘，了解根本原因，并实施预防措施，防止错误
重复发生。
8.3.3 风险监测机制
应定期进行服务质量和安全性的综合审计，包括但不限于居民满意度调查、服务流程评估及安全隐
患排查。完善风险监测体系，确保能够及时发现并应对临床风险。
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8.3.4 应急预案制定
针对可能发生的不可预知的突发事件（包括自然灾害、疾病大流行、非正常死亡事件、技术系统故
障等），制定完整的应急预案，确保所有团队成员了解应急预案，并定期进行应急演练，以提高紧急情
况下的响应能力和处理效率。
8.4 员工职业健康管理
8.4.1 工作环境
应具备安全的工作环境，确保工作场所有良好的通风和光照、定期检查设施设备的安全性，如电气
安全、消防设施等。应设立休息区域，在诊疗中安排适当的休息缓解疲劳，鼓励员工进行适当的活动或
运动，从而保证员工的活力和健康，提高其为居民服务的质量。
8.4.2 员工关怀
应为员工提供身心健康服务和资源，如为员工提供情绪支持、压力管理、心理咨询等服务，并定期
举办健康教育活动，提高员工的健康意识，应对工作压力。
8.5 安全保障措施
应采取多项技术措施保障服务平台的信息安全，包括数据加密、访问控制和定期安全审计等。
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附录A
（资料性）
健康档案
健康档案见表A.1。
表A.1 健康档案
基本信息
姓名年龄性别
婚姻状态□已婚□未婚生育情况□已育□未育
血型医保类型职业
个人习惯
烟酒史
饮食习惯
健康运动
睡眠情况
体检异常项
体检日期异常项内容
现存主要健康问题
脑血管疾病1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作6 其他
肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他
心脏疾病1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛7 其他
血管疾病1 未发现2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其他
眼部疾病1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障5 其他
神经系统疾病1 未发现2 有
其他系统疾病1 未发现2 有
既往史
既往史详情
职业病危害因素接
触史
过敏史
药物过敏
食物过敏
预防接种史
名称接种日期
家族史
家族成员姓名和用户关系成员病史
在线问诊记录
日期问诊小结
用药情况
日期诊断用药情况
线下就医记录
日期就诊医院就诊科室就诊详情
体征信息
身高体重BMI
血糖趋势血压趋势
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测量时间指标测量时间指标
心率趋势血氧趋势
测量时间指标测量时间指标
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附录B
（资料性）
诺丁汉健康量表
B.1 诺丁汉健康量表（NHP）不仅适用于评估患者的健康状况或疾病的自评，还适用于启动一般人群的
健康管理，发现与工作、家务、家庭、社会生活和习惯相关的健康问题。
B.2 NHP 的38 个项目分为身体活动(8 项)、疼痛(8 项)、睡眠(5 项)、精力(3 项)、社会生活(5 项)、
情绪反应(9 项)等6 个领域。
B.3 每个领域都独立地从0 到100 分。采用配对比较法，对各项目赋予不同的权重。受访者根据自己
的实际情况，对每一项回答“是”或“否”；“是”得到相应的权重分数，“否”没有得分。得分越高，
表明某一特定领域的健康功能越差。受访者的生活质量是通过概括六个领域的得分来计算的。
B.4 诺丁汉健康量表见表B.1。
表B.1 诺丁汉健康量表
六维度问题权重（%）
身体活动
只能在室内走动11.54
弯腰困难10.57
根本不能走路21.30
上下楼梯很困难10.79
伸手拿东西很困难9.30
自己穿衣很困难12.61
长时间站立很困难11.20
户外活动时需帮助12.69
精力
成天感到疲倦39.20
做什么事情都很费力36.80
很快就筋疲力尽24.00
疼痛
晚上感到疼痛12.91
有难以忍受的疼痛19.74
改变体位时疼痛9.99
走路时感到疼痛11.22
站立时感到疼痛8.96
有持续性疼痛20.86
上下楼梯时疼痛5.83
坐着时感到疼痛10.49
睡眠
需要安眠药辅助睡眠23.37
早晨很早就醒来12.57
晚上大部分时间睡不着26.26
很长时间才能入睡16.10
晚上睡眠很差21.70
社会生活
感到孤独22.01
很难与别人接触19.36
没有亲密朋友20.13
感到自己对别人是一种负担22.53
很难与他人相处15.97
情绪反应
有些事情使你精神崩溃10.47
没有什么事情使自己高兴9.31
感到很紧张7.22
日子过得很慢7.08
这些天容易发脾气9.76
感到自己不能控制情绪13.99
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六维度问题权重（%）
烦恼使自己晚上睡不着13.95
感到自己已经没有价值16.21
醒来时感到压抑12.01
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参考文献
[1] GB/T 39335-2020 信息安全技术个人信息安全影响评估指南
[2] GB/T 39725-2020 信息安全技术健康医疗数据安全指南
[3] GB/T 42574-2023 信息安全技术个人信息处理中告知和同意的实施指南
[4] ISO/IEC 27001:2022 信息安全网络安全与隐私保护— 信息安全管理体系— 要求
[5] 《中华人民共和国医师法》中华人民共和国主席令第94号
[6] 中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见（2023-03-23）
https://www.gov.cn/zhengce/2023-03/23/content_5748073.htm
[7] 国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见[J].中华人民共和国国务院公报，2018，
(14):9-13.
[8] 国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局印发《医疗卫生机构网络安全管理办法》卫生健
康委中医药局关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知[J].中华人民共和国国务院公报，
2019，(02):49-58.
[9] 国家卫生健康委关于印发居民电子健康档案首页基本内容（试行）的通知国卫办基层发〔2024〕
15号
[10] 中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行》的通知.卫医政发【2010】
24号
[11] 国家卫生计生委国家卫生计生委关于印发《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的通知
国卫基层发[2017] 13号
[12] 国家卫生健康委办公厅关于印发患者安全专项行动方案（2023-2025年）的通知[J].中华人民
共和国国家卫生健康委员会公报，2023，(09):6-11.
[13] 国家卫生健康委办公厅国家中医药局综合司国家疾控局综合司关于进一步加强医疗机构
投诉管理的通知国卫办医急发〔2024〕
[14] Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) 澳大利亚皇家全科医生学
会《Telehealth video consultations guide》《远程视频问诊指南》《Standards of general practice》
《全科医学服务标准》