T/CASMI 012-2024 重庆市社会医疗机构RADS报告书写标准

ICS 11.020
CCS C05
团体标准
T/CASMI 012-2024
重庆市社会医疗机构RADS报告书写标准
Diagnostic Standards for RADS Reporting in Chongqing Social Medical Institutions
2024-8-7发布2024-8-13实施
重庆市社会医疗机构协会发布

目次
前言...............................................................................................................................................II
1 明确临床检查目的....................................................................................................................1
2 质控放射检查质量....................................................................................................................1
3 完善图像的后处理....................................................................................................................2
4 合理的测量与标注....................................................................................................................2
5 制作运用报告模板....................................................................................................................2
6 规范报告描述内容....................................................................................................................2
7 使用专业术语征象....................................................................................................................3
8 合理运用标点符号....................................................................................................................3
9 养成影像诊断思维....................................................................................................................4
10 掌握五定诊断报告................................................................................................................... 4
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II
前言
本文件按照GB/T 1.12020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起
草规则》的规定起草。
本文件由重庆市社会医疗机构协会放射医学分会提出。
本文件由重庆市社会医疗机构协会归口。
本文件起草单位: 重庆松山医院。
本文件主要起草人:戚跃勇吴琼王玉柱康钟井向守洪刘杰陈俊源
黄雅雪杜根发李夕彤王钰刘婷婷张瓅引许子君傅磊刘岁寒瞿浩帆
肖鑫懿胡飞肖习陈康康徐文静崔寒露谭显华黄文洋徐鑫杨朝森
宋治金刘海博张昆盈李冠霖冉海江吴浩向珈瑶蒋一宁张豪于文春
本文件主要审核人: 戚跃勇杜晓锋苏畅高昂邓红杰孙清荣王文献
曾勇明王成均周培华乔清付子文李毅红刘俊佐谢赛张翱刘卫金
刘强刘乾贵刘杰黄健发侯艳军侯廷全徐伟华杜宏志李忠李邦君
李灿林胡江胡春洪何莉江松王明甫王斌向守洪薛胜杨艺
叶崇云袁术喻毅
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重庆市社会医疗机构RADS报告诊断标准
1 明确临床检查目的
只有明确了临床医师申请影像检查的目的，才能个性化检查与有的放矢的诊断。
临床申请检查的目的主要有：无靶检查症状者起筛查的目的；有靶检查相应症状，
需检查进一步辅助诊断；通过影像检查印证临床医师初步的临床诊断；已有相应的
影像检查，但需要前后对比进一步明确诊断或明确疗效；通过影像检查为手术提供
依据及术后的对比等。根据这些目的，需要进一步判断的临床医师申请影像检查项
目是否可以达到其目的，例如，肺癌患者需要排除脑转移，单纯的CT或MRI平扫很
容易漏诊，需要重新进行增强检查。
临床医师常常会开错申请单，因为目前国内的影像检查项目还存在项目名称不
一致、项目数量不一致、项目收费不一致和检查内容不一致等现象。我们规范了检
查项目的命名，采用了解剖部位＋影像设备＋检查方法，如胸部CT 平扫；检查目的
＋影像设备＋检查方法，如胸痛三联一站式CT 血管造影；基本项目＋增加项目＋后
处理，如胸部CT 平扫＋后补增强＋加做三维重建。
2 质控放射检查质量
放射科医师书写报告之前，需对放射技师的影像检查的效果进行质控，包括质
控影像部位与临床申请项目是否一致，上传图像是否与检查项目一致，以及质控图
像的具体参数与序列等。例如，观察骨骼需要选择骨重建算法，肺窗需要图像锐化，
小病灶必须行薄层重建， 尤其是需要合理调节窗技术观察病变。
我们根据不同脏器的RADS 诊断标准制定了相应的质控方法与制度。需要严格
查对患者的姓名、性别、年龄、科别、住院号/门诊号、检查号、影像号、临床诊断、
检查目的、检查时间等。必须有检查部位、扫描方法（平扫、增强、特殊检查如冠
脉CTA 或CTU 等）、扫描范围及重建技术的名称。MRI 检查必须有检查部位及扫
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描序列，扫描序列须包含序列名称、加权成像技术+特殊对比（如脂肪抑制或增强方
式等）及扫描方位。尤其是图像质量必须达到RADS 的诊断标准。
3 完善图像的后处理
完善的图像后处理是目前医学影像诊断不可或缺的重要一环，包括多平面重建
（MPR)、曲面重建（CPR)、表面遮盖显示（SSD)、容积再现（VR）、CT仿真内镜
成像术（CTVE)、灌注参数（CBF、CBV、MTT、PS）、时间密度（信号）曲线（DTC、
DCE）等，常常需要诊断医师直接参与或者指导技师选择有效的感兴趣区（ROI）。
需要强调的是，由于患者被动体位及解剖等原因，原始扫描后的横断位、矢状位和
冠状位并非影像解剖学横断位、矢状位和冠状位，常常需要规范的三维MPR 重建获
得标准的影像解剖学横断位、矢状位和冠状位，其中的影像解剖学横段位又叫横轴
面图像重组（CSR）。只有获得了靶病灶标准的影像解剖学三维MPR 图像，才能获
得靶病灶的完整的立体征象，以利于影像诊断。
4 合理的测量与标注
在图像上打圈标注、靶标染色、测量大小、留下CT 值等合理的测量与标注，有
利于二线审核，有利于下次检查时前后对比，有利于为报告留下影像数据的证据等。
例如，在肺结节解剖性肺段切除的术前动静脉三维图像中，要求靶结节的段肺动脉
染为红色，段肺静脉染为蓝色，段支气管染为黄色，靶结节染为绿色，然后相互融
合，并与标准影像解剖学三维MPR 图像融合保存，上传PACS 供影像医师诊断和
临床手术参考。对于测量大小要求测量最大层面的左右径、前后径和上下径，单位
统一用mm，报告中用“*mm×*mm×*mm(左右径、前后径和上下径)”进行记录，
当然单位也可以用中文的“毫米”。人工的大小和体积测量的快捷与准确性不如人工智
能（AI）。
5 制作运用报告模板
目前PACS 的RIS 系统均有影像报告书写模板，有利于报告规范整齐，有利于
修报告时按图索骥，避免遗漏，减少错别字，明显提高效率。同时，每个单位还可
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以根据自己的要求，修订成有特色的报告模板。我们制定了全身近30 个RADS 诊
断标准，同时制定了相应的RADS 报告书写的结构化模板。建议每位医生在RIS 系
统里根据自己写报告的特点，编写适合自己的报告模板，尤其是对于大多数相似的
影像表现，可以完全套用自己的模板，包括不常用的符合输入等。
6 规范报告描述内容
报告的描述内容最耽搁时间，是结论的论证过程。一个报告中有多个检查项目
者需按不同的检查项目进行描述，每个项目按该项目内的器官依次观察并逐一描述，
某个项目附带的图像用扫及或片内病灶简要描述。具体某个病灶的描述，常常包括
十个描述内容，即：位置(location)、分布(distribution)、大小(size)、数目(number)、
形态(shape)、边缘(margin)、密度(density)、发展(development)、功能(function)、
邻近(adjacent)，为了便于记忆，我们总结为“位(未)分大数形，边密(便秘)发功邻”。
密度（信号高低程度）应该进行分度，或采用定量信息。增强扫描需描述强化程度
并进行分度，可以对强化程度进行定量的影像学检查，应标明定量变化值；进行多
期动态增强扫描的，须描述病灶的强化模式，或描述各期强化程度的变化特点。能
否将平扫和增强的密度、信号、回声、摄取的改变从电磁物理、化学结构、生物组
织、计算机图像融合等综合知识体系进行合理的解释与分析，是区别是否是科班出
身的影像科医师的主要方法。
考虑到临床医生对报告描述内容的要求不大，对病变图像的更感兴趣。而报告
描述内容又占去了放射科医生大量的书写时间，且极易出现录入错误。我们建议采
用病理报告的模式，以病变图像取代报告描述内容，只是在病变图像下附上必要的
标识和大小测量。
7 使用专业术语征象
医学影像报告中从影像解剖、影像检查、影像征象到影像诊断都有自己独特的
专业术语，只有准确地掌握这些专业术语才能在报告中合理地应用。我们制定的近
30个RADS诊断标准，就明确了每个RADS相应的专业术语和影像征象。这些专业术
语具有普遍性和特殊性之分，在病灶的形态学中的一般几何学用词就只是普遍性的，
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而那些征象的用词，就是具有特殊性的，例如瓦片征就是肺黏液腺癌的特异性征象，
这些特异性的征象具有排除性或者排他性的诊断。能否掌握和应用好这些特殊征象，
是区分影像诊断医师水平高低的主要标准。
8 合理运用标点符号
报告中的标点符号非常重要，不能一逗到底。问号“？”：“右上肺新生物？肺结
核？结合临床”改为“考虑右上肺新生物。”，建议尽量少用“？”和“性质待定”，以示自
信。顿号“、”：用于三个以上并列者，最后两个之间用“及”。冒号“：”： 要有上下级
关系，如Sr4：Im85。尽量少用。分号“；”： 段落后可用分号，常用在报告中2条以
上条结论之间。点号“.” ：常用在报告结论的排序数字之后，不用程序上的逗号。括
号“ () ”:解释说明括号前内容，避免重复啰嗦。尽量不用缩写符号：用患者易懂的文
字， 如“Ca”是癌或是钙。
9 养成影像诊断思维
以往的影像诊断十六字方针是“全面观察、具体分析、结合临床、做出诊断”，随
着AI的发展，尤其是RADS（雷值）的应用，改为“AI筛查、雷值推送、修正诊断、
直击临床”，形成从检查到临床的网上抢单模式（雷值推送可抢单）。合理的影像诊
断必须进行辩证分析，必须应用“对立统一规律、质量互变规律、否定和否定规律”
三大辩证法规律，形成肯定性诊断、否定性诊断或可能性诊断。更需要认识论的方
法，即实践是认识的唯一来源，实践是认识发展的动力，实践是检验认识的真理性
的唯一标准，实践是认识的目的和归宿。多书写，多追踪、多总结，不断提高，掌
握影像诊断中“看到与想到”和“同病异影与异病同影”的辩证影像诊断思维。多种异常
表现时，多用一元论进行分析，如果同一病因或同一组织来源者，考虑同一病变，
如原发病灶与转移（含淋巴结），此时CT能谱曲线有鉴别价值。一元论的另一种形
式是“综合征”，它是基于遗传变异的多器官多发病灶，没有明确的组织相关性，多以
人名命名的，AI有明显优势。
10 掌握五定诊断报告
RADS的五定诊断包括定位、定量、定类、定期与定性诊断，可以是归纳式诊断：
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客观的影像发现+主观的推测判断+建议，如右侧卵巢区多房囊实性肿块（O-RADS
4，T1N0M0），考虑卵巢新生物，建议全腹部CT增强进一步检查；可以是演绎式
诊断：明确的诊断信息+关注的影像表现+建议，如右侧乳腺癌化疗后（BI-RADS
4B/S，T3N1M1），乳腺病灶有缩小，肺内新发现结节，建议穿刺活检。
报告的结论要准确简洁，条目不宜过多，多个检查项目者可以按每个器官或系
统合并一条结论。顺序要有主次，一般按病变的临床重要性高低顺序进行，报告的
结论要求应答项目、符合医保、避免歧义、回避麻烦。合理建议，建复查时间要具
体（与RADS 一致者可省），建议检查项目要可操作，最好是本科室熟悉并开展的
项目。
简洁的“图像+结论”的报告模式或将是今后未来的报告方式，即“图像结论五定
成”。建议把分级高的RADS置于报告之首，以便于临床及患者一目了然，也有利于
信息提取和检查后分级管理，更有利于AI的临床医师分类自动推送。
口诀（松山医院戚跃勇）
位(未)分大数形，边密(便秘)发功邻；雷值推送可抢单，图像结论五定成。
2024年8月7日